ACS - akut coronaria szindróma

IV Samorodskaya,

Professzor, doktor Orvostudományi

akut koronária
szindróma

Multidiszciplináris csapat úgy dönt,

A modern kezelési módszerek az akut koronária szindróma (ACS)
- a kifejezés jelöli bármely csoport a klinikai jelek vagy tünetek
lehetővé téve gyanítható akut miokardiális infarktus (MI) vagy instabil
angina, reményt ad, hogy jelentős mértékben a kórházban
mortalitás és javítja a prognózist a hosszú távra.

Néhány évvel ezelőtt, a kutatás és a nemzetközi tendenciák
összefoglalja az All-orosz Tudományos Kardiológusok Társasága orosz ajánlások diagnózis
és betegek kezelésére miokardiális infarktus ST-elevációval (2007), anélkül, hogy az ST eleváció és instabil angina (2006). 2010-ben kiadta az Európai ajánlás
Kardiológiai Társaság (ESC) a választott módszerek miokardiális revaszkularizáció, nemzeti iránymutatásokat betegek kezelésében ACS Ausztráliában
Nagy-Britanniában, az eredmények a nemzetközi
konszenzus a betegek kezelésében ACS. 2013-ban
American Heart
Society (ACCF / AHA) frissült
ajánlások a betegek kezelésében ACS
ST szakasz eleváció.  

A döntés taktika
beteg kezelése ACS mint egy magasságban, így nem ST-elevációval nem mindig egyedileg egyszerű, gyakran multidiszciplináris részvétel
egy csapat szakember alapuló klinikai irányelvek, a betegség lefolyása, a beteg kora, feltételek
érdekel. Ugyanakkor minden gyanús betegek ACS
végre kell hajtania egy elektrokardiogram (ennek hiányában
változtatások vagy megkérdőjelezhető szükséges adatok ismételt felvétel időközönként 15
-30 perc, attól függően, hogy a klinikai állapotától, a beteg), és a lehetséges szintje a tanulmányi
kardiális enzimek, kötelező aszpirin tartják. -ban
Minden ajánlások előnyösek endovaszkuláris technikák
miokardiális revaszkularizáció jelenlétében tapasztalt szakképzett személyzet.
Fibrinolitikus terápia (első lépésként a betegeknek nyújtott ellátás ACS ST-szegmens emelkedést), még mindig érvényes e helyzetek,
ha lehetetlen végre stent beültetést
120 perccel azután,
előfordulása fájdalom (hiányában ellenjavallatok, és ha, mivel a fájdalom nem volt több, mint a
12 óra). Amikor ACS felemelése nélkül fibrinolitikus ST-szegmens
terápia nem adagoljuk.

Ha a szívroham kockázata és / vagy
nagy komplikációk

résztvevők
létrehozása a szakmai tanácsadás Európában, az Egyesült Államok úgy véli, hogy a végrehajtás
koszorúér angiográfia 2 órán belül attól a pillanattól kezdve a felvételi
ajánlott, ha a beteg egy támadással az angina orvosi háttér
tüneteinek kezelésére is fennállnak, vagy visszatérne
angina megfigyelt dinamikus ST-szegmens változások utaló sérülés fejlesztés
vagy miokardiális infarktus; hemodinamikai
instabilitás, jelentős kamrai ritmuszavarok. Performing angiográfia (a későbbi
revascularisatio) 24 órán belül a beteg a kórházi felvételt ACS esetén javasolt a magas
szívinfarktus veszélyét, életveszélyes
szövődmények és a halálozás. Hasonló időzítése koronarográfiát ajánlott
Ahol szükséges differenciál diagnosztikájában ACS más
sürgős körülmények (tüdőembólia, boncoló
aorta aneurizma). Azokban az esetekben, az akut koronária szindróma nélkül szegmens ST emelő alacsony kockázata életveszélyes
szövődmények és a halálozás alatt kórházi tartózkodás
kezelés, de a tartós angina tüneteit és / vagy ischaemia által indukált
során a terheléses vizsgálat, koszorúér angiográfia majd revaszkularizáció a
szükséges és lehetséges, ajánlatos elvégezni egy adott időszakban
kórházi 72 órán belül a felvétel után. az
ha a beteg elismerte, hogy egy egészségügyi intézményben, ahol lehetetlen
végre egy koszorúér angiográfia, akkor azt átvisszük a megfelelő kórházba (pl
Regionális Érrendszeri Központ).

közös
tekinthető taktika stenteléssel (hatóanyaggal bevont sztent
vagy bevonat nélküli) a infarktushoz kapcsolódó artéria tromboekstratsiey (at
szükséges), míg ACS c felvonó
ST szegmens
függetlenül a végrehajtás és hatása fibrinolitikus terápia (az
Ajánlások a 2013 ACC fibrinolitikus gyógymód után célszerű elvégezni
FCT és beültetés a legkorábban
2-3 óra). Ha a c-eleváció nélküli akut koronária szindróma ST, kivéve az infarktus artéria, komoly
szűkületek más artériákban, a sürgősségi beültetés elvégeznie
azok számára, akik súlyos szívelégtelenségben és / vagy kardiogén sokk. más
esetben késleltetett beültetés elvégezni - a szükségességét és ütemezését
után úgy döntött, a stressz tesztek kiürítését megelőzően a beteg
kórházba. Az ajánlások szerint a szakértők az Egyesült Államokban 2013-ban, anélkül stentek
A bevonat előnyösen alkalmazható azokban az esetekben, amelyekben a betegben nem
betegségek és állapotok a magas a vérzés kockázata, nagy a valószínűsége,
hogy a beteg nem tartja egy éven belül a kettős trombocita gátló kezelés
terápia, és valószínű, hogy végre az azt követő műtét
műveleteket. Továbbá, az ajánlások jelezte, hogy a C-szegmens emelkedést ACS ST stenteléssel 24 óra után a pillanatától
Fejlesztési nem látható az esetekben 1-2 érsérülések hiányában
jelek megőrzése szívizom-ischaemia. Ritka esetekben (bizonyos
helyzetek) elvégzett tágítására.

A döntés a módszer revaszkularizációs a betegek akut koronária szindróma nélkül szegmens ST emelkedést mutatott, és az ACS c ST-szegmens emelkedést, de ennek hiányában a
koronária helyi szűkület koszorúerek, határozottan „bűnös” a
ACS, vagy érre kiterjedő betegség, amelyben a végrehajtását
Sztentelése műszakilag lehetetlen, vagy annak kockázata, hogy meghaladja a kapacitását
az ellátást kapott több szakértő (kardiovaszkuláris sebész,
kardiológus, a szakember a területén
Endovaszkuláris diagnózis és kezelés) a
klinikai, angiográfiás adatok értékelése frakcionált flow tartalék,
A várható hosszú távú prognózist.

A gyógyszeres kezelés támogatása
szükségszerűen

Amikor ACS ST-szegmens emelkedést sok szakértő úgy gondolja, hogy a jelenlegi taktika a betegek
Ez nagyban függ az ország egészségügyi rendszere
(Régió) elvégzésére elsődleges endovaszkuláris beavatkozás (előzetes
trombolízis) 2 órán át a klinikai tünetek fejlődésének egy betegben.

Ha azt várjuk, hogy az idő az első kapcsolatfelvétel a beteg
orvosi személyzet elvégzése előtt koronarográfiát lesz több, mint 2
órát, a betegek
(Az nincs ellenjavallat) kell végrehajtani trombuszoldódás
szállítórendszerre ezt követően a klinikára végző angiográfia és revascularisatióra
infarctus 3-24 órán keresztül. Azokban az esetekben, ha a háttérben thrombolysis
ST szakasz eleváció megmarad több mint 50% -át az eredeti szint és / vagy a szegycsont mögötti
fájdalom, a beteg azt mutatja, sürgősségi koszorúér angiográfia. Ha sikeres,
trombolízis koszorúér angiográfia és a revaszkularizációs (ha szükséges) lehet
elvégezni 24 órán belül. Az ajánlások kijelentette, hogy
revascularizatio javíthatja a prognózist, és annak végrehajtása révén 24-60
óra után a klinikai tünetek megjelenése, de csak azokban az esetekben, amikor
Vannak visszatérő angina és / vagy szívizom-ischaemia során észlelt
műszeres vizsgálatok.

ki
Attól függően, hogy milyen típusú ACS és a revaszkularizációs eljárás kötelező
hatóanyag hordozó, amely magában foglalja a trombocitaromboló,
trombocitaromboló terápia, a béta-blokkolók terápia inhibitorai az angiotenzin konvertáló
enzim, sztatinok. A gyógyszeres terápia személyre szabottan
Attól függően, hogy az alakja ACS súlyosságától, jelenlétében soputsvuyuschie patológia. az
E kiadvány összpontosítani vérlemezke elleni terápia
kísérő módszerek miokardiális revaszkularizáció.

Elevációval ACS nélkül S T

az
Ilyen esetekben endovaszkuláris revaszkularizációs módszerek
kinevezett egy „dupla„vérlemezke-gátló kezelés, amely magában foglalja az orális
acetilszalicilsav (ASA) és a clopidogrel (vagy prasugrel vagy
ticagrelor). ASA van rendelve az első fogadó 150-300 mg (250-500 mg vagy formájában
in / bolus), majd egy adag 75-100 mg / nap telítő adag
600 mg klopidogrél (a lehető leghamarabb) beadása követi 75
mg / nap 9-12 hónap prasugrel - 60 mg-os telítő adag, majd
figyelembe 10 mg / nap, vagy ticagrelor - 180 mg-os telítő adag, majd
figyelembe 90 mg 2-szer naponta. Jelzések további felhasználásra
GPIIb-IIIa inhibitorok kell tekinteni nagy a kockázata a intrakoronáriás trombózis áteső betegeknél angioplasztika és / vagy sztentelés
koszorúerek.

az
ajánlások NICE (UK) tudomásul veszi, hogy
A betegek nagy a kockázata a szív- és érrendszeri események (prognosztizált 6 hónap
mortalitás, mint 3%), és vetjük alá koszorúér angiográfia és a revaszkularizációs
96 órán belül attól az időponttól kezdve a felvételi rutin látható
kinevezése eptifibatidet tirofibánnal. Abciximab nevezik ki a terápiát,
kísérő endovaszkuláris revaszkularizációs ha nincs
Képesség a hozzá más inhibitorok GPIIb-IIIa. Meg kell jegyezni, hogy a
Ellentétben NICE iránymutatást (UK) ajánlások
European Society of Cardiology "preferencia" van megadva abciximabot (Grade
indikációk I), ugyanakkor az eptifibatid
tirofibánnal Set IIa.

Választás és dózis
véralvadásgátlók elvégzésére angiográfia
revaszkularizációja nélküli betegek ACS
emelő ST szegmens alapján határozzuk
Rétegződése kockázata trombózisos, ischaemiás és vérzéses szövődmények. Nagyon magas kockázatú
ischaemiás események (például, ha hemodinamikai instabilitás tűzálló életet veszélyeztető aritmiák) páciens
közvetlenül az X-ray, és hozzá van rendelve
frakcionált heparin (UFH) / egy bólusz 60 U / kg a későbbi
infúzió során revascularizatio együtt kettős
vérlemezke-gátló kezelés. Nagy a vérzés kockázata lehet használni
monoterápia bivalirudin bolus 0,75 mg / kg-os infúzió követ 1,75
mg / kg / óra. Azoknál a betegeknél, amely átlagos kockázatot az ischaemiás események (például,
stabil hemodinamika, de a pozitív troponin teszt, relapszusos
angina, dinamikus változások a ST-szegmens), amely a tervek szerint invazív eljárások 24-48
órával a kezelés után lehetőség létezik előtt koszorúér angiográfia
tervezett endovaszkuláris miokardiális revaszkularizáció:

• Azoknál a betegeknél, <75 éves

A nem frakcionált heparin 60 U / kg a formájában a / a bolus,
majd az infúzió szabályozása alatt az aktivált részleges tromboplasztin idő
(APTT) vagy enoxaparinnal 1 mg / kg sc x 2 naponta vagy fondaparinux 2,5 mg / nap
Bivalirudin szubkután vagy 0,1 mg / kg, mint / egy bolus infúzió követ
0,25 mg / kg / óra

• Azoknál a betegeknél, ≥75 év

A nem frakcionált heparin 60 U / kg a formájában a / a bolus,
majd infúzió ellenőrzés alatt APTI

Vagy enoxaparinnal 0,75 mg / kg x 2
A fondaparinux nap vagy 2,5 mg / nap adagban szubkután vagy bivalirudin 0,1 mg / kg-os, mint a
I / bolus infúzió követ 0,25 mg / kg / óra.

-ban
betegeknél alacsony a kockázata a szív- és érrendszeri események (anélkül, hogy növelnénk
troponin és ST-szegmens változás), konzervatív tervezett
kezelésére és hozzárendelt fondaparinux (2,5 mg / nap adagban szubkután) vagy enoxaparinnal (1
mg / kg szubkután, 2-szer naponta betegek ≥75 év - 0,75 mg) és a nem frakcionált heparin (60 U / kg
mint a / bolus, majd infúzió formájában kontroll aPTT-).

ACS ST-szegmens emelkedést  

ebben
klinikai helyzet van rendelve egy „kettős” ACK trombocitaromboló terápia (150-300 mg orálisan vagy
250-500 mg, mint / egy bolus beadása követi 75-100 mg / nap) és a prasugrel
(60 mg-os telítő dózis beadása követi 10 mg / nap), vagy a ticagrelor (telítő adag 180 mg
beadása követi 90 mg 2-szer naponta) vagy klopidogrel (telítő adag 600
beadása követi
75 mg / nap). Az ajánlások az Európai Kardiológiai Társaság azt mondja, hogy
prasugrel és ticagrelor clopidogrel hatékonyabb csökkentése terén
jelentése kombinált ischaemiás végpontok és stent trombózis betegek
MI magasság ST, és nem növeli a
súlyos vérzés. Az ajánlások szerint az ASS 2013 nem prasugrellel
Ez ajánlott betegek
a stroke vagy TIA. Abban az esetben, ha belépése előtt
egészségügyi intézmény elvégzésére angiográfia és sztentelése beteg
fibrinolízis végeztünk, és ez volt kevesebb, mint 24 órán át, és ugyanabban az időszakban nem használták
klopidogrél (prasugrel), majd a clopidogrel telítő dózis 300 mg,
A prasugrel egy 60 mg.

Magas kockázati
koszorúsérbe trombózis, valamint a kettős trombocita gátló terápia
Azt ajánlja a GPIIb-IIIa inhibitorok (abciximab / v bolus 0,25 mg / kg-os infúzió követ 0,125 mg / kg / perc és
a maximális 10 mg / perc 12 órán át.). Jelenleg nincs
meggyőző bizonyíték a nagyobb hatékonyság GPIIb-IIIa inhibitorok használva
pre előtt vagy katéterezés.

mint
UFH antikoaguláns terápia alkalmazható (a / a bolus 60 U / kg-nál a GPIIb-IIIa inhibitor vagy / bolus 100 U / kg, anélkül
GPIIb-IIIa) inhibitor. Bivalirudin monoterápiaként helyett UFH kombinációban inhibitor GPIIb-IIIa által ajánlott ACC 2013
Ez ajánlott betegek nagy a kockázata a súlyos vérzés (bólusz a 0,75 mg / kg infúzió követ 1,75
mg / kg / óra); Ugyanakkor a fondaparinux nem javasolt, mert a magas kockázatú
katéter trombózis.

Az állítás következik
kórház kettős trombocita gátló terápia alkalmazható legalább 12 hónapig.

Különös figyelmet kell fordítani a kombinációja
klopidogrél és protonpumpa-inhibitorok, általánosan használt megelőzésére
gasztrointesztinális vérzés. Szerint a konszenzus a munkacsoport megelőzésére trombózisos
és a vérzéses szövődmények ICSI együttes használata gyógyszerek betegek
kockázata alacsony GI vérzés nem látható, ezek egyidejű alkalmazása egyedileg kell meghatározni alapján
figyelembe véve az előnyöket és kockázatokat. csak
PPI gyógyszert a következő csoportból - pantoprazol - nem egy „versenyzőt” klopidoglelya
A izoenzim CYP2C19. Másrészt
nincs minőségi értékelő klinikai vizsgálatokban a hatás a közös
alkalmazása pantoprazol és a klopidogrél
kockázatának csökkentése érdekében az egyidejű kardiovaszkuláris és vérzéses
komplikációk. Alternatívaként PPI H2-receptor blokkolók - famotidin, ranitidin.

rutin gyógyszert
terápia

A béta-blokkolók vannak rendelve az első 24 órán belül valamennyi beteg ACS
hiányában a szívelégtelenség, alacsony perctérfogat szindróma,
kardiogén sokk és szabványos ellenjavallata az e csoportba tartozó gyógyszerek.
Belépő a béta-blokkolók az időszak során folytatódott a kórházi és után
nyilatkozatokat.
Az ACE-gátlók nevezi
Minden beteg anterior myocardialis infarktus, ejekciós frakció kevesebb, mint 40% hiányában
ellenjavallat. Ha vannak ellenjavallat ACE-gátlók használják blokkolók
angiotenzin II receptor. antagonisták
aldoszteron jelzett tüneteket okozó szívelégtelenség
és / vagy a jelenléte cukorbetegség. Tartós használat esetén minden sztatinok látható
betegek ACS (nincs ellenjavallat).