Landmark kórelőzmény: egy példa az írás

Oroszországban a „kórtörténet” volna, már a 18. században. Előzmények (. A görög ítélet, határozat) - egy orvos véleménye: a betegek egészségi állapotának, a betegség tüneteit, okait, a diagnózis, kezelés kezdeti és annak eredményeit. Kórelőzmény kötelező dokumentum az üzleti orvosi dokumentum róla, és lesz szó ebben a cikkben, amelyet figyelembe kell venni annak típusai, feltételek, szerkesztési és sablon.

típusú epicrisis

Vélemény a kezelés eredményeit, amikor a beteg állapotának és otthonába bocsátották dolechivatsya ebben az esetben a történelem nevezik - kisülés. A javaslatot tesz a további kezelését a beteg. A post-mortem beteg meghalt epicrisis, ahol a halál okát megállapítani. Bizonyos időközönként a betegség során, általában naponta egyszer 10-14 nap egy újabb esettanulmány, mely nevét - mérföldkő kórtörténet.

A történelem a betegség végzik minden nap. A harmadik napon a betegség, vagy ha a beteg a kórházban több mint tíz napig, vagy át kell egy másik orvoshoz, tele pont kórelőzmény, amely ismerteti az a beteg állapotától, a célja az orvosi diagnosztikai intézkedések. A leírás befolyásolhatják, milyen következményei van töltve, a beteg a betegség súlyossága, telepített vagy nem diagnosztizálják.

feltételek

• Ha a diagnózis szerint nem epicrisis megvitatják a feltételezett diagnózist, diagnosztikai lépések megerősítést.
• Ha a diagnózis már telepítve van, ez írja le a betegség stádiumától, a prognózist. Leírja a beteg panaszai, laboratóriumi és műszeres vizsgálatok.
• Későbbi szakaszban epicrisis ismerteti a kezelés hatékonyságát, a beadott alapvető gyógyszerek, változások a kezelés. Határozott további taktikák betegek kezelését.
• Súlyos a betegség lefolyása, ez a dokumentum készült gyakrabban, ha szükséges.

legfontosabb

Tény, hogy az esetet össze már a betegség stádiumától, és javasolja, további lépéseket. Kórtörténet - az a képesség, hogy információkat a beteg között az egészségügyi intézmények. Különösen szigorúan követik az adatok átvitelét a betegektől, akik felfedezték a tuberkulózis, a rák, elmebetegség, a szexuális úton terjedő betegségek, a szív-és érrendszeri betegségek.

példa

Itt van, hogy a teljes pont kórtörténet - egy példa az írás.

20.03.11. K.D.A. beteg, 6 éves, a lakóhely diagnosztizáltak májzsugorodás. Küldtek a gasztroenterológiai osztály a CSTO Moszkva, ahol a diagnózis nem igazolódott, az átalakulás kapuér, lépmegnagyobbodás találtak. Ő került át a Földművelésügyi №2 CSTO további vizsgálat és kezelés. Azt elismerte, hogy a 05.03.11. Egy állami közepesen súlyos. Aktív máj nem tapintható, lépben 6 cm. An. vizelet normális, en. Blood - HB - 112 tó. - 3.4, er. - 4.2, op. - 70, a képletet a norma. B \ x Blood - minden mutató normális. UZGD: máj anélkül, hogy jelentős szerkezeti változások, a falak, a portál-medence sűrű 108h60 mm, proliferációját kötőszövet, hasnyálmirigy: 16h15h18 mm, a lép ki van nagyítva, 124h46 mm. Az átalakulás a portális véna. EGD: a C \ és n 3 \ 3 4 nyelőcső vénák meghatározva: 3,3,5,6 mm cianózis, feszült, több csomópontot, az átmenet egy sor a gyomorban. Következtetés: EW 4 fok. Gastro. CT angiográfia: superior mesenterialis Vienna 8 mm, tágulási intrahepatikus epeutak 5 és 10 mm-es. A diagnózist.

16.03.11g. Operation „Revision bal ága kapuér végeztük. Formation lépgyulladás-renális anasztomózis oldalán-oldalra. Elkötése a bal ivarmirigyek vénába. " N / időtartamra bonyolította jobb oldali lebenyes tüdőgyulladás. Vezetett antibakteriális, infúziós terápia. N / O kontroll (3rd p / éjszaka): An. Vizelet - vér normál: HB - 118 tó. - 7,6, er. - 4.4, op. - 160, a képlet OK. D \ x vér: fehérje - 62 g / l (normál 60) 35 Albumin (sebesség 35 g / l), a bilirubin 18,9 (norma 14 mikromól / liter), ALT - 63 (mértéke akár 45 NE / l), a többi mutató normális.

Ez tervezett 9-10 nappal a műtét után, hogy távolítsa el a varratok, hogy EGD. Amikor a pozitív dinamika készülni mentesítés.

Epicrisis (a fenti példát) a beteg beteggondozó

Ez egy példa a színpadra epicrisis fekvő beteg a kórházban. De van még egy mérföldkő kórtörténet a beteg beteggondozó. Ez az eset története van szükség, hogy nyomon hatékonyságának profilaktikus orvosi vizsgálat. A klinikai vizsgálat szükséges, hogy egészségi állapotának javítása, a lakosság, hogy fokozza annak hatékonyságát. A klinikai vizsgálat, hogy olyan egészséges személyek: a terhes nők, a gyermekek, tanulók, vállalatok alkalmazottainak veszélyes munkakörülmények, a személyek szoros kapcsolatban áll a lakosság (élelmiszer-ipari, egészségügyi dolgozók stb), valamint szenvednek semmilyen betegségben.

szakaszában klinikai vizsgálat

• Klinikai vizsgálat magában foglalja a 3 szakaszban.
• Van egy kötelező rutin vizsgálatok a vállalkozások vagy beteggondozó vizsgálatok (gyermek, diák), hogy értékelje az egészségi állapotot, azonosítani a lehető leghamarabb bármilyen patológiás folyamatokban.
• Folyamatosan végzett felügyelet ember vett figyelembe véve a gyógyszertár. Az időtartam a megfigyelés természetétől függ a betegség és mozog egy hónap végéig a beteg életét.
• Elemzés a gyógyszertár. A minden év végén, a kezelőorvos kitölti a pont kórtörténet a beteg a gyógyszertárban. Állított össze, két példányban: az egyik az ambuláns beteg chart, és a többi - egy speciális formája, amelyet adott a statisztikai hivatal a központi feldolgozás orvosi vizsgálat adatait, amelyben értékeli annak hatékonyságát.

sablon

Ez az, amit kell egy pont kórelőzmény: a sablon, amely jelen kell lennie olyan tételek, mint:

• Vezetéknév, keresztnév, születési idő, hány teljes év, lakóhely.
• Kibontotta ésszerű diagnózist.
• beteg panaszait.
• Története a betegség.
• A kezdeti, a beteg állapotától.
• Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok.
• Konzultáció a szakemberek.
• Milyen kezelést végeztünk. Függetlenül attól, hogy a betegségek megelőzése végeztünk. Ha végzett bármely művelet, ez írja le a működése során, mint altatás során a betegség. Hogy van az egészségi állapota a beteg, csökkentheti vagy növelheti a számát exacerbációkat változott a napok száma a fogyatékosság.
• Becslés elvégzendő (javulás, romlás, nincs változás).

Epicrisis megadott aláírásával a fej poliklinika osztály.

következtetés

Minden gyermeknek meg kell vizsgálni egy orvos minden évben, és 1 év, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 és 17 éves végzett mélyebb beteggondozó. 18 pont kórelőzmény készül a fordítás a férfi, aki nőtt fel a gyermekek klinikák felnőtteknél.

Így a pont anamnézis összeállított minden személy számára, kezdve az ő születése és egy kötelező érvényű dokumentum bármely személy, az orvostudományban, hogy egyenlővé az útlevél. Eszerint vizsgálták a betegség története, amellyel a páciens kéri az orvosi segítséget.

Érdemes megemlíteni, hogy az esetet az úgynevezett „kártyát” az emberek, hogy ez a név minden szembe.